Onderzoek naar Stint-ongeval in Oss te snel gestaakt

Met deze blog sluit ik een analyse af van het onderzoek naar de oorzaak van het fatale Stintongeval in 2018 in Oss. Heel kort samengevat heeft de overheid onder druk van de Tweede Kamer de veiligheidseisen aan de Stint gehalveerd met fatale gevolgen. De eerste aanbeveling van TNO (die verbeteringen aan de Stint onderzocht) was beremming van alle vier wielen. Tot 2009 was dat een Europese eis die buiten werking is gesteld in Nederland. Vervolgens een ongeval zonder degelijk onderzoek. Dat vind ik moeilijk.

Het beleid van het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat is erop gericht het aantal slachtoffers in het verkeer terug te dringen. Een essentieel element daarin is het onderzoek naar de oorzaak van ongevallen en naar de omstandigheden waaronder deze ongevallen plaatsvonden. De noodlottige (Stint)overwegbotsing in Oss in 2018 is door drie instanties onderzocht. Van deze drie was alleen het onderzoek van het Openbaar Ministerie gericht op het vinden van de oorzaak van dit ongeval. Het onderzoek van het ministerie van IenW richtte zich op technische verbeteringen om de Stint weer toe te laten op de openbare weg, terwijl het onderzoek van de Onderzoekraad voor Veiligheid, OVV, zich richtte op de toelatingsprocedure van de Stint. Het OM heeft tijdens haar onderzoek geen oorzaak kunnen vinden. Het vaststellen van de oorzaak van dit ongeval dient een groot maatschappelijk belang. De Stint was toentertijd een innovatief motorvoertuig voor personenvervoer, waarbij voor het eerst het remvermogen geleverd werd door een elektromotor. Het onderzoek naar de oorzaak is te snel gestaakt.

Het beleid van de minister met betrekking tot de openbare weg

De minister van Infrastructuur en Waterstaat heeft in 1991 een nieuw beleid ontwikkeld om het aantal doden en gewonden op de openbare weg terug te dringen. Dit beleid is in 2005 en in 2018 geactualiseerd. In DV3[1], de derde actualisatie van Duurzaam Veilig), is de visie op het ontstaan van ongevallen als volgt verwoord:

Tot de jaren zestig van de vorige eeuw werd verkeersonveiligheid vooral gezien als ‘domme pech’ en het gevolg van fouten van individuele verkeersdeelnemers (de ‘brokkenmakers’). Daarna ontstond het besef dat niet alleen de mens, maar ook de weg of het voertuig een ongeval kan veroorzaken; eerst vooral nog als losstaande factoren (monocausaliteit), later in samenhang (multicausaliteit). Vanaf de jaren negentig wordt – in lijn met het benadering van de veiligheid in de luchtvaart en de petrochemie – steeds meer gekeken naar de organisatie en het systeem als geheel als oorzaak van menselijk falen en als aangrijpingspunt voor het voorkómen daarvan. In de visie Duurzaam Veilig Wegverkeer (DV3) krijgt dit vorm door te kijken hoe verantwoordelijkheden het meest effectief en efficiënt belegd kunnen worden.

Het ultieme doel van het in 1997 geïnitieerde programma is: geen ongevallen meer, het zogenaamde ‘zero tolerance’-beleid. Het programma zegt hierover: In een duurzaam veilig wegverkeer beschermen de weg en het voertuig jou en je omgeving tegen grote risico’s in het verkeer.

Een aantal instrumenten, hulpmiddelen, staat ter beschikking om dit doel te bereiken. Twee instrumenten: homogeniteit en vergevingsgezindheid, staan hierbij centraal. In het verkeer moet homogeniteit in massa, snelheid en richting worden nagestreefd. Bij autosnelwegen is dat voor een deel gerealiseerd. Op autosnelwegen wordt geen langzaam verkeer toegelaten, beweegt het snelverkeer op één rijbaan zich allemaal in dezelfde richting en is geen dwarsverkeer door het ontbreken van kruisingen. De onderlinge snelheidsverschillen tussen de auto’s die allemaal dezelfde kant opgaan zijn daardoor gering en de veiligheid, ondanks de hoge snelheden waarmee wordt gereden, vele malen hoger dan op de niet homogene autowegen met tegenliggers op één rijbaan. Het vervangen van gelijkvloerse kruispunten door rotondes maakt het verkeer homogener. Dit dient dus hetzelfde doel.

Vergevingsgezindheid is een ander fundamenteel aspect van Duurzaam Veilig. Dit kenmerk houdt in dat kleine fouten of vergissingen niet mogen leiden tot fatale consequenties. Woonerven zijn duurzaam veilig. Een woonerf is een openbare weg, eigenlijk een verharding, waarop voetgangers, fietsers en motorvoertuigen zich verplaatsen. De toegelaten maximumsnelheid van motorvoertuigen op woonerven is zo laag gekozen (15 km/h) dat een botsing tussen een motorvoertuig en een voetganger (theoretisch) niet tot fatale consequenties leidt en dus vergevensgezind is. Op een woonerf heeft iedere gebruiker gelijke rechten en bestaat er dus geen recht op voorrang. Dat verplicht een bestuurder van een motorvoertuig op een woonerf rekening te houden met onverwachte en onvoorspelbare bewegingen van spelende kinderen. Daardoor zijn woonerven vergevingsgezind en dus veilig.

Beleidsinstrumenten ter verbetering van de veiligheid

Woonerven, autosnelwegen en rotondes zijn relatief moderne delen van de openbare weg die gebaseerd en aangelegd zijn op basis de genoemde DV-instrumenten. De aanleg van het overige deel van de openbare weg is het resultaat van voortdurende afwegingen van de tegengestelde belangen ‘doorstroming’ en ‘veiligheid’. Dit deel van de openbare weg omvat de wegen binnen de bebouwde kom met of zonder trottoirs, met of zonder fietspaden en de wegen buiten de bebouwde kom eveneens met of zonder trottoirs of fietspaden. Op dit deel van de openbare weg vindt het overgrote deel van de ongevallen plaats met ieder jaar globaal 600 verkeersdoden.

De zorgplicht en meldplicht van overheid, fabrikant en gebruiker bij nieuwe voertuigen

Het op de markt brengen van een voertuig brengt verplichtingen met zich mee. Deze zijn gebaseerd op wettelijke regels en gelden zowel in de luchtvaart als ook in de scheepvaart en het spoorvervoer. Voor het wegverkeer zijn deze vastgelegd in de Warenwet. Deze regels leggen alle betrokkenen een zorgplicht op voor het veilig gebruik van het voertuig. Een consequentie van deze zorgplicht voor voertuigen is een verplichte samenwerking tussen de fabrikant, de gebruiker en de RDW (onderdeel van het ministerie) ten aanzien van storingen en incidenten. Storingen en veiligheidsincidenten wijzen vaak, al in een vroeg stadium, op structurele tekorten. In de luchtvaart, spoorvervoer en scheepvaart is het melden van storingen en incidenten wettelijk verplicht. Het is een van de pijlers van de hoge veiligheid in deze vervoerssectoren.

Storingen en incidenten moeten niet alleen worden gemeld. De zorgplicht houdt ook in dat, na de melding, de betrokkenen moeten nagaan wat de oorzaak van de storing of incident is geweest en vervolgens dienen zij maatregelen te nemen om deze te voorkomen.

De SWOV in 2011: de Stint is Duurzaam Veilig en kan worden toegelaten tot de openbare weg.

Op verzoek van de minister heeft de SWOV in 2011 de Stint getoetst aan de uitgangspunten van Duurzaam Veilig [2]. De SWOV oordeelde dat de Stint hieraan voldeed. In het kader van dit advies werden remproeven uitgevoerd. De veel te lage remvertraging van de Stint (geen getal genoemd in het advies) was geen aanleiding tot opmerkingen of afkeuring. Ik baseer deze stelling op de beantwoording van Kamervragen door de minister na het ongeval [x no 7]. De Minister stelt daarin dat in die tijd (2011) een remweg van 3,5 meter bij een snelheid 15 km/h voldoende werd geacht. Dit was ook het remcriterium voor de Segway. Voor een Segway geeft dit een remvertraging van ongeveer 4 m/s2. Wat de Minister daar niet bij vermeldde is dat de Segway tijdens de proef per definitie een beladen voertuig was, terwijl de Stint onbeladen is getest. Volgens het testrapport van de RDW stond de lege Stint binnen 3,5 meter stil zoals blijkt uit de goedkeuringsbrief [x, art 5.6.90] Uit de latere metingen van TNO [x, pag 29] is gebleken dat er reden is om aan de opgegeven remweg van 3,5 meter te twijfelen. Na het ongeval heeft TNO het voertuig onbeladen dus zonder kinderen getest in de uitvoering die in  2011 aan de RDW ter keuring was aangeboden. De remvertraging bleek 1,5 m/s2 in plaats van de Europees vereiste 4 m/s2.

De SWOV gaf in het advies wel aan dat de Stint op het fietspad thuishoorde, dus eigenlijk op een heel beperkt deel van de openbare weg. Aan het gebruik van de Stint werden, na het uitbrengen van het advies van de SWOV, geen wettelijke beperkingen opgelegd. Op wegen zonder fietspad mocht de Stint de rijbaan gebruiken. Over gebruik van spoorwegkruisingen die op geen enkele manier in overeenstemming zijn of gebracht kunnen worden met de uitgangspunten homogeniteit in massa en vergevingsgezindheid, de kernwaarden van Duurzaam Veilig, spreekt het advies van de SWOV niet.

Onderzoeksrapporten na de fatale botsing

Drie overheidsinstanties hebben de overwegbotsing te Oss onderzocht. De OVV heeft de toelating van de Stint [3] onderzocht, het ministerie zelf heeft onderzocht wat er aan de Stint verbeterd moest worden om deze weer tot de openbare weg te kunnen toelaten [4] en het Openbaar Ministerie Arrondissementsparket & Oost-Brabant (OM) heeft, als enige, getracht de oorzaak van het ongeval vast te stellen [5]. In een persbericht gepubliceerd op 10 juli 2020 ([5] gaf het OM aan dat de oorzaak van het ongeval in Oss niet te achterhalen was. De bestuurster had alles in het werk gesteld om de Stint te stoppen.

Deze conclusie van het OM is bijzonder. Het OM sluit alle oorzaken die samenhangen met besturingshandelingen uit en stelt dus dat de botsing is veroorzaakt door de techniek. Het OM specificeert dit laatste niet. Een dergelijke conclusie schiet tekort.

De betrouwbaarheid van het computergestuurde remsysteem van de Stint bleek onvoldoende

Uit de onderzoeken weten we dat de overwegboom van de AHOB was gesloten (horizontaal) toen de Stint nog ongeveer 37 meter van de overweg verwijderd was. Vanaf dat moment waren er nog 10 seconden beschikbaar om vóór de overweg tot stilstand te komen. Met het achteraf door TNO vastgestelde remvermogen van de Stint moest de remming uiterlijk de laatste 2,6 seconden worden ingezet om vóór de overwegboom tot stilstand te komen. Uit bekendgemaakte verklaringen van de bestuurster en omstanders kan worden opgemaakt dat dit mislukte doordat de hoofdrem  van de Stint op dat cruciale moment volledig was uitgevallen. Het model goedgekeurd in 2011 had één geïntegreerde rem (alleen afremmen op de elektromotor). Daar werd enkele jaren later een lichte mechanische handrem aan toegevoegd. Het remvermogen hiervan was onvoldoende om het voertuig in korte tijd tot stilstand te brengen.

De Stint heeft unieke kenmerken

De standaard elektrische motorvoertuigen zoals personenauto’s hebben een geheel zelfstandig, onafhankelijke, eenvoudig mechanisch dan wel hydraulisch systeem om de auto tot stilstand te brengen. Het enige wat dit systeem doet, is remmen. Niets anders. Die Stint daarentegen was voorzien van één elektromotor die in combinatie met een computer zowel het optrekken als het afremmen van de Stint regelde. De Stint werd dus niet bestuurd met het gebruikelijke rem- en gaspedaal. Bij de Stint stelde de bestuurder een bepaalde snelheid in. Een computer regelde vervolgens het versnellen of vertragen van de Stint tot de ingestelde snelheid was bereikt. De Stint remde als de bestuurder de snelheid nul had ingesteld. Het regelen van de snelheid van de Stint was dus feitelijk overgedragen aan een computer.

Het toepassen van een computer voor het remmen heeft vergaande consequenties. Het remmen wordt daarmee afhankelijk van een complex systeem gebaseerd op AI (Artificial Intelligence). Met de introductie van AI komt betrouwbaarheid om de hoek kijken. De vraag of het systeem gedurende zijn hele levensduur onder alle omstandigheden goed functioneert, staat daarbij centraal.

De Stint is tot de Nederlandse openbare weg toegelaten door na te gaan of de rem bij de maximumsnelheid de Stint (zonder kinderen, dus onbeladen) binnen 3,5 meter tot stilstand kon brengen. Bij de test voldeed de Stint aan die eis[6]. Als de Stint een volledig mechanische rem had gehad, dan zou dat wellicht een verantwoorde benadering zijn geweest. De Stint was echter niet voorzien van een degelijke, mechanische rem, maar voorzien van een rem die gebruik maakte van AI. Een rem die bij de fatale botsing niet betrouwbaar is gebleken.

Geen van de beschikbare onderzoeksrapporten bevat een systematische analyse van de betrouwbaarheid van het remsysteem van de Stint. Bij een experimenteel voertuig, zoals de Stint, had een dergelijke analyse bij de toelating in 2011 of tenminste na het zware ongeval in 2018 wel voor de hand gelegen.

Zorgplicht

Uit de gepubliceerde onderzoeksrapporten ([4],[3] blijkt niet dat overheid (RDW), fabrikant van de Stint en gebruiker structureel inhoud hebben gegeven aan de toch wettelijk voorgeschreven zorgplicht. Nieuwsmedium RTL heeft, met terugwerkende kracht daaraan aandacht besteed. Na het ongeval te Oss heeft de RTL de 336 kinderdagverblijven met een Stint de vraag voorgelegd of ze wel eens een storing of incident met het voertuig hadden meegemaakt([7]. Daarop kwamen 77 reacties binnen (23%). Het beantwoorden was vrijwillig, niet verplicht. Ondanks deze lage respons werd (onder meer) gemeld dat in 29 situaties de motor was stilgevallen tijdens het rijden en dat in 10 situaties de Stint niet goed remde. Daarnaast gaf RTL kort na de botsing aan dat de Stint drie keer eerder op een spoor was stilgevallen. In twee gevallen waren kinderen aan boord, die door omstanders en bestuurster werden bevrijd. Ook in andere gevallen weigerden de remmen.

Met de Stint konden 10 kinderen worden vervoerd. Het beschikbare remvermogen was erg laag [6] en bij het duurzame veilige karakter konden vraagtekens worden gezet. De Stint was dus al in 2011 een voertuig met een hoog risico. Bij een hoog-risicovoertuig als de Stint had het voor de hand gelegen wanneer het gebruik uit veiligheidsoverwegingen beperkt was tot van tevoren vastgestelde veilige routes, bijvoorbeeld zonder overwegen. Een dergelijke benadering is niet nieuw. Bij de toelating tot de openbare weg van Lange Zware Vrachtwagens (LZV) is, na uitgebreide proefnemingen in 2004, voor zo’n benadering gekozen. De vooraf vastgestelde routes voor de LZV’s bevatten onder meer geen gelijkvloerse kruisingen met de spoorbaan [8]. 

In december vorig jaar oordeelde de Raad van State[9] dat de Minister de schade die de gebruikers van de Stint hebben geleden door het herroepen van de toelating van de Stint tot de openbare weg, moet vergoeden. De Raad stelde dat de Stint in 2011 door de Minister was goedgekeurd. Gebruikers en fabrikant mogen op het oordeel van de Minister vertrouwen. Een ministeriële goedkeuring is dus geen vrijblijvende aangelegenheid. Daar zijn consequenties aan verbonden: als zulke voertuigen toch gebreken vertonen, wat bij experimentele voertuigen zoals de Stint geen onbekend verschijnsel is, dan komen de kosten van die tekortkomingen voor rekening van de Staat en dus van de belastingbetaler. Deze uitspraak van de Raad van State onderstreept nog eens het belang van een goede zorgplicht van alle betrokken partijen. In ieder geval is het dringend gewenst om storingen bij experimentele voertuigen zo snel mogelijk te signaleren en te verhelpen.

Conclusie

Bij alle ernstige ongevallen verrichtte de overheid tot nu toe een diepgaand onderzoek naar de oorzaak en de omstandigheden. Hierop bestaat één uitzondering: de fatale overwegbotsing te Oss. Waarom bij dit ongeval geen specifiek onderzoek naar de oorzaak is uitgevoerd, is onduidelijk.

Wel is onderzocht wat er aan de Stint gewijzigd moest worden om een gewijzigde en aangepaste Stint onder een andere naam toe te kunnen laten tot de openbare weg eigenlijk zonder dat de feitelijke oorzaak van het falen van de rem bekend is geworden. Daarnaast is de toelatingsprocedure onderzocht.

Niet zijn onderzocht de technische oorzaak en de omstandigheden waarin het ongeval kon plaats vinden. Niet is de nakoming van de zorgplicht onderzocht. Niet is de betrouwbaarheid onderzocht van het complexe systeem dat de Stint tot stilstand had moeten brengen. Ten slotte is evenmin nagegaan in hoeverre het geactualiseerde beleid vastgelegd in DV3 in overeenstemming was met het gevoerde beleid met betrekking tot de Stint. Het onderzoek naar de oorzaak van de overwegbotsing in Oss is daarom te snel gestaakt.

Referenties

1.            SWOV. DV3-Visie Duurzaam Veilig Wegverkeer 2018-2030. (2018).

2.            SWOV. Verslag veiligheidsonderzoek STINT; Categorie: “aangewezen bromfiets.” (2011).

3.            OVV. Veilig toelaten op de weg - Lessen naar aanleiding van het ongeval met de Stint.

4.            TNO. Technisch onderzoek Stint.

5.            OM Arrondissementsparket & Oost-Brabant. Oorzaak ongeluk met de Stint blijft onduidelijk.

6.            Voertuigtechniek, D. RDW 0004. www.rdw.nl (2011).

7.            Meijer J. C. Verzamelde Gegevens.

8.            Schoon, C. C. Advies over de praktijkproef met lange en zware voertuigen. (1999).

9.            Raad van State. 202102497/1/A2. Datum uitspraak: 22 december 2021  AFDELING BESTUURSRECHTSPRAAK.

 

Geraadpleegde literatuur

1.            Regeling voertuigen zoals deze gold op 01-01-2011.

De vereiste remweg voor de Stint was dezelfde als bij de SEGWAY (in de Regeling: zelf balancerende bromfiets). Een SEGWAY is bij de remproef een beladen voertuig. De beladen Stint haalde die eis niet volgens het TNO rapport.

2.            Regeling voertuigen zoals deze gold op 01-01-2012

3.            Voertuigreglement geldig tot 01-05-2009 (nu vervallen)

4.            Minister. Beleidsregel aanwijzing bijzondere bromfietsen.

5.            Kampen, I. L. T. B. DE VEILIGHEID VAN DE FIETS IN HET WEGVERKEER. (1992).

6.            Moon, J. & Seo, J. Toward a Comfortable Driving Experience for a Self-Driving Shuttle Bus. Electronics MDPI (2019).

7.            SME. AC Induction Motor Controller.