Veiligheidsmanagement bij Rijkswaterstaat (VK 6/2012)

Dit artikel vindt u in Verkeerskunde 6/2012 onder de titel 'De RWS-veiligheidscultuurladder'.

Pieter van Vliet, Monique van Assen, RWS/DVS

Dik de Weger, RWS/DI
Michel Lambers, Adviesdienst Mens en Veiligheid 

Rijkswaterstaat staat al sinds jaar en dag voor veiligheid op weg en waterweg en heeft daarmee zowel nationaal als internationaal veel bekendheid gekregen. In de afgelopen jaren heeft Rijkswaterstaat hard gewerkt aan een verdere systematische beheersing van de veiligheidsrisico’s die gepaard gaan met haar rol als uitvoeringsorganisatie van het ministerie Infrastructuur en Milieu. Dat heeft er toe geleid dat Rijkswaterstaat sinds oktober 2011 een eigen veiligheidsmanagementsysteem heeft. Hierin is voor een vergelijkbare benadering gekozen als Prorail en organisaties uit onder andere industrie en luchtvaart.

Proactief op zoek naar verbetering
Rijkswaterstaat zorgt al ruim 200 jaar voor droge voeten, schoon en voldoende water en vlotte en veilige doorstroming van het verkeer. Veiligheid maakt daarom al geruime tijd een intrinsiek onderdeel uit van de primaire processen van Rijkswaterstaat (de primaire processen van Rijkswaterstaat zijn: Beheer en Onderhoud, Aanleg, Verkeersmanagement en Bedrijfsvoering). Dat heeft er mede voor gezorgd dat Nederland internationaal gezien veel bekendheid heeft gekregen ten aanzien van onder andere veiligheid tegen overstromingen en de veiligheid op de wegen. In het kader van permanente verbetering van de veiligheid is besloten een vorm van veiligheidsmanagement te gaan inrichten, zoals die gebruikelijk is bij de olie- en gasindustrie, maar ook op het spoor en in de luchtvaart. Doel is om tot een systematische aanpak te komen voor alle veiligheidsdomeinen waarvoor Rijkswaterstaat verantwoordelijkheid draagt.

In afbeelding 1 zijn alle relevante domeinen schematisch afgebeeld.

In dit artikel worden de verschillende stappen beschreven die uiteindelijk hebben geleid tot een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voor Rijkswaterstaat. Dit VMS omvat twee pijlers, namelijk de pijler cultuur en de pijler structuur. De pijler cultuur staat voor een proactieve veiligheidscultuur. De pijler structuur duidt op een systematische beheersing van de veiligheidsrisico’s in de primaire processen van Rijkswaterstaat.

Afbeelding 1: Veiligheidsdomeinen in relatie tot de primaire processen

Wat wordt onder een veiligheidsmanagement systeem verstaan
Het VMS van Rijkswaterstaat zorgt voor een systematische aanpak van alle risico’s en is gebaseerd op de Deming-cirkel (‘Plan-Do-Check-Act’ ofwel PDCA), die bekend is uit het management van andere aspecten zoals kwaliteit.

• In de Plan-fase wordt de gewenste output beschreven. Aan de hand van de beleidsverklaring en geformuleerde veiligheidsdoelen, wordt de inrichting van de organisatie bepaald en worden taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden vastgelegd.
• In de Do-fase volgt Rijkswaterstaat een risicogestuurde aanpak waarin gewerkt wordt volgens de vastgestelde taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden van Rijkswaterstaatmedewerkers en -opdrachtnemers. In deze fase valt ook de zorg voor de juiste kennis, zowel inhoudelijk van het eigen werkveld als van het identificeren van veiligheidsrisico’s.
• In de Check-fase worden de veiligheidsprestaties van zowel opdrachtnemers als de eigen Rijkswaterstaat-organisatie gemonitord door middel van toetsing, inspecties, audits en de registratie en analyse van ongevallen.
• In de Act-fase worden de bevindingen teruggekoppeld naar de organisatie, wat kan leiden tot aanpassingen van de werkwijze of het beleid.

In afbeelding 2 staat dit schematisch weergegeven.

Afbeelding 2: Structuur Veiligheidsmanagementsysteem Rijkswaterstaat

Veiligheidscultuur
Veiligheidsmanagement is mensenwerk. De manier waarop er in de organisatie met veiligheid om wordt gegaan, bepaalt de mate van succes. De veiligheidsprestaties worden daarom niet alleen gevormd door kaders en veiligheidsvoorschriften. Minstens zo bepalend is de veiligheidscultuur in de organisatie, die wordt gekenmerkt door leiderschap en voorbeeldgedrag, het vragen en geven van feedback, het aanspreken en stimuleren van medewerkers, het vaststellen en uitdragen van de kernwaarden van het veiligheidsbeleid en het vergroten van veiligheidsbewustzijn van de medewerkers. Dergelijke interventies zijn niet primair gericht op direct resultaat, maar meer op bewustwording en gedragsverandering. De realisatie daarvan kost tijd en is dan ook een langetermijninvestering.

De veiligheidscultuur van de organisatie wordt afgemeten aan 5 niveaus (zie afbeelding 3).

Afbeelding 3: Cultuurladder volgens Hearts and Minds (Shell E&P)

Gefaseerde invoering
Rijkswaterstaat heeft besloten tot een gefaseerde invoering: om naar een hogere trede op de cultuurladder te groeien, moet een organisatie eerst intern een aantal ontwikkelingen doormaken om de noodzaak ervan te kunnen en te willen doorgronden. Het beoogde doel is de trede van het proactieve niveau te bereiken. Op dit moment is dat nog het reactieve/calculatieve niveau.

Herkenbaarheid (registratie, melding en analyse van ongevallen)
Voor veiligheidsmanagement is het belangrijk dat de hele organisatie betrokken wordt en dat voor iedereen duidelijk is wat zijn rol is in het beheersen van de veiligheidsrisico’s. Daarbij helpt het goed om veiligheidsproblemen herkenbaar en zichtbaar te maken. Dit gebeurt in de eerste plaats door middel van een goede registratie van ongevallen en bijna-ongevallen en analyseren van de achterliggende (systeem)oorzaken.

De registratie vindt plaats via een centraal meldpunt. Op deze manier houdt Rijkswaterstaat zicht op de actuele gebeurtenissen en eventuele trends in de ongevallen. De organisatie wil echter ook leren van de ongevallen met ernstige afloop voor eigen medewerkers of waarbij Rijkswaterstaat actor is geweest. Daarom voert Rijkswaterstaat sinds 2008 diepgaande onderzoeken uit naar de achterliggende oorzaken. Dit maakt het mogelijk om een herkenbare relatie te leggen tussen een ongeval en de directe en indirecte oorzaken. Hierdoor krijgen ook de medewerkers die verder afstaan van de directe uitvoeringspraktijk, zoals managers, ontwerpers en planners, een beter inzicht in wat zij kunnen doen om de kans op ongevallen te verkleinen.

Het uitvoeren van ongevalsonderzoek zorgt voor aangrijpingspunten om veiligheidsrisico’s beter te beheersen, maar ook voor een bewustwording van de veiligheidsrisico’s binnen de gehele organisatie. Een ongevalsonderzoek heeft niet het doel om de schuldige van het incident aan te kunnen wijzen, maar wil dergelijke incidenten in de toekomst voorkomen.

Naar een volgende stap op de cultuurladder
Veiligheid vormt een integraal onderdeel van de normen en de richtlijnen en maakt intrinsiek deel uit van de wijze van werken. Toch blijft het noodzakelijk het belang veiligheid permanent onder de aandacht te brengen en ervoor te zorgen dat veiligheid expliciet wordt afgewogen tegen andere belangen, zoals voor Rijkswaterstaat het realiseren van een goede verkeersafwikkeling tijdens de uitvoering van werkzaamheden en het realiseren van andere doelstellingen zoals de realisatie van projecten binnen budget en tijd. Het belang van Veiligheid is nadrukkelijk tot uitdrukking gebracht in de Beleidsverklaring Veiligheid Rijkswaterstaat. In deze door de Directeur-Generaal en de overige leden van het bestuur ondertekende verklaring staat in essentie het volgende: Wij verplichten ons, gezamenlijk en met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheid, tot het verbeteren van het veiligheidsniveau van de wegen, de vaarwegen, het watersysteem en de hoogwaterbescherming in beheer bij Rijkswaterstaat, voor zover door Rijkswaterstaat beïnvloedbaar.

Dit omvat een proactieve en integrale aanpak van de veiligheidszorg voor:

• Medewerkers en betrokkenen (beroepsgebonden veiligheid)
• Gebruikers van de wegen en vaarwegen (interne veiligheid)
• Omwonenden (externe veiligheid)
  

De Rijkswaterstaatdoelstelling op het gebied van arbeidsveiligheid is 'nul doden en nul ernstig gewonden'. Voor de overige veiligheidsdomeinen zijn er specifieke veiligheidsdoelstellingen geformuleerd die gebaseerd zijn op nationale wetgeving, Service Level Agreements en door Rijkswaterstaat vastgestelde kaders. Tijdens de Safety Top, een jaarlijkse bijeenkomst, wordt er door de top van Rijkswaterstaat uitgebreid stilgestaan bij het belang van veiligheid. De andere concrete wijze van expliciet maken van de betekenis van veiligheid voor Rijkswaterstaat is gedaan in de vorm van gedragsregels veiligheid voor alle medewerkers en gedragsregels veiligheid voor het (project)management.

Opstellen van het Arbomanagementsysteem
Rijkswaterstaat hecht als werkgever veel waarde aan de arbeidsveiligheid van het eigen personeel. Zoals eerder aangegeven is het streven gericht op nul doden en ernstige gewonden. Om structureel de arbeidsveiligheidsrisico’s te kunnen beheersen en om de continue verbetering van de arbeidsomstandigheden te bevorderen, is het Arbomanagementsysteem opgesteld. Dit managementsysteem bestaat uit een handboek en een aantal procedures en instructies, zoals het uitvoeren van Safety Walks op de bouwterreinen, in de bedieningsobjecten en kantoorgebouwen.

Veiligheid in de projecten
Jaarlijks voert Rijkswaterstaat een groot aantal projecten uit. De borging van de integrale veiligheid in deze projecten is essentieel en Rijkswaterstaat neemt hier zijn verantwoordelijkheid als opdrachtgever. Veiligheid is een breed en complex terrein; om de noodzakelijke kennis van wet- en regelgeving en onderliggende kaders en richtlijnen toegankelijk te maken voor de medewerkers van zowel de opdrachtgever als de opdrachtnemer is de Leidraad Integrale Veiligheid uitgebracht. In een apart Kader Integrale Veiligheid Projecten zijn de werkwijze en taken van het Rijkswaterstaat-projectteam beknopt samengevat. Om vanaf de start van een project veiligheid voldoende aandacht te geven, wordt een Integraal Veiligheidsplan (IVP) opgesteld. Al in de vroege projectfasen wordt door de opdrachtgever begonnen met een risico-inventarisatie en -evaluatie.

De opdrachtnemer moet aantonen hoe hij de veiligheidsrisico’s zal gaan beheersen en hoe gehandeld en gerapporteerd wordt bij incidenten. Een belangrijk onderdeel van het uitbesteden van werk aan de markt is de aanbesteding van de opdrachten. Rijkswaterstaat hanteert hierbij steeds meer de EMVI-systematiek (Economisch Meest Voordelige Inschrijving); het onderwerp veiligheid is echter expliciet uitgesloten van EMVI, omdat Rijkswaterstaat zich op het standpunt stelt dat er niet op veiligheid geconcurreerd mag worden. De selectie van  opdrachtnemers vindt plaats op basis van de kwaliteit van de inschrijving. Daaruit moet blijken in hoeverre de opdrachtnemer veiligheid serieus neemt en aan de eisen uit de Rijkswaterstaat Vraagspecificaties (zowel Eisendeel als Procesdeel) voldoet.

Na gunning wordt het IVP overgedragen aan de opdrachtnemer. Goede communicatie tussen opdrachtgever en opdrachtnemer is erg belangrijk. Tegelijk worden de veiligheidsrisico’s formeel getoetst conform de Systeemgerichte Contractbeheersing (SCB). Daarbij ligt het accent op de vraag of de opdrachtnemer zijn eigen systemen en procedures toepast. Pas wanneer er ernstige twijfels rijzen of wanneer sprake is van grote risico’s, wordt een producttoets uitgevoerd. Rijkswaterstaat oefent dan ook minder dan in het verleden toezicht ter plaatse uit.

Om het veiligheidsbewustzijn tijdens de projectuitvoering hoog te houden, worden de veiligheidsprestaties van opdrachtgever en opdrachtnemer regelmatig gemonitord. Zo is de KLAVER 5 ontwikkeld, een checklist die kijkt naar de belangrijkste aandachtspunten voor veiligheid, zoals de veiligheidsdoelstellingen, de verdeling van verantwoordelijkheden tussen opdrachtgever en opdrachtnemer, de integrale borging van veiligheid in het project, het werken volgens de gedragsregels en de veiligheid bij uitvoering van de gebruikers van onze netwerken, zoals de weg- en vaarweggebruikers.

Veiligheidsmanagementsysteem als opstap naar hoger veiligheidsniveau
Teneinde de verschillende acties logisch samen te voegen, is het Kader Veiligheidsmanagement Rijkswaterstaat opgesteld. Dat kan worden gezien als de paraplu voor alle activiteiten op het gebied van veiligheidsmanagement. Het Kader Veiligheidsmanagement is in oktober 2011 vastgesteld door het bestuur van Rijkswaterstaat. Daarmee is op topeisenniveau beschreven hoe de organisatie veiligheid aanstuurt. Het vervolg is nu om veiligheid verder te laten doorwerken in alle primaire processen van Rijkswaterstaat (zie onderstaand kader); het goed sluitend maken van de PDCA-cyclus. Ervaringen van bedrijven in andere sectoren wijzen uit dat veiligheid niet eenvoudig een vanzelfsprekendheid wordt voor een organisatie. De aandacht van veiligheid zal ook in de toekomst permanent onder aandacht gebracht moeten worden van allen die betrokken zijn bij de primaire processen van Rijkswaterstaat. Alleen dan kan de stap worden gemaakt naar een hogere trede op veiligheidscultuurladder.

Voorkomen is beter dan genezen
Door verkeersveiligheid effectief te borgen in de werkprocessen komen fouten al in het ontwerpproces aan het licht. Kostbare en tijdrovende herstelacties tijdens de aanleg van de weg zijn zo grotendeels te vermijden. Ook komen verkeersonveilige locaties op bestaande wegen beter in beeld. Hierdoor kun je gericht kosteneffectieve maatregelen nemen om deze situaties te verbeteren.

Verandering van de werkprocessen
De vier onderdelen zijn geïntegreerd in de werkprocessen van Rijkswaterstaat. Voor een deel sloten deze al aan bij bestaande werkprocessen, maar op enkele onderdelen was wel een extra actie noodzakelijk. Bij de aanleg van projecten zullen projectleiders drie extra audits laten uitvoeren. Hiervoor worden deskundige, onafhankelijke auditors ingeschakeld. Bij in de exploitatiefase zullen periodiek verkeersveiligheidsinspecties (Check) worden uitgevoerd. De resultaten hiervan kunnen samen met de netwerkbeoordeling (classificatie en beheer van het bestaande wegennet) (Check) leiden tot verkeersveiligheidsmaatregelen die worden meegenomen in de jaarlijkse programmeringsronde van assetmanagement (Act) binnen Rijkswaterstaat.

In afbeelding 4 staat schematisch weergegeven wat de relatie is tussen instrumenten uit de Europese Richtlijn en het Rijkswaterstaat werkproces.  

Afbeelding 4: Schematische weergave van de Europese Richtlijn toegepast op het werkproces van Rijkswaterstaat