Ramtrein Stavoren door falend remsysteem

Het  treinongeval in Stavoren in juli 2010 waarbij een werktrein dwars door een stootjuk reed en daarna een tankauto en een winkel ramde, is veroorzaakt door gebrekkige aandacht voor veiligheid bij de betrokken onderhoudsbedrijven.

ProRail heeft als opdrachtgever van de onderhoudswerkzaamheden

verzuimd om voldoende veiligheidseisen te stellen aan de verschillende aannemers. Deze conclusie presenteerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid op 13 september.

Het onderzoek schetst een ontluisterend beeld van de beheersing van de veiligheidsrisico’s, aldus de raad. Bij het ongeval in Stavoren reed een werktrein door een stootjuk, ramde een lege tankauto en vernielde een winkel in watersportartikelen. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat het ongeval is veroorzaakt doordat de machinist een sein – in dit geval een bord in plaats van een lichtsein - niet opvolgde en het ATB-(rem) systeem niet functioneerde. Het ATB-systeem van de trein correspondeerde ter plekke niet met het ATB-systeem van de spoorbaan. Ook zaten er fouten in een werktekening en ontbraken bepaalde hectometerbordjes langs het spoor. Verder merkt de Raad op dat de risicobeheersing werd overgelaten aan een onderaannemer, zonder dat er goede afspraken waren over de noodzakelijke veiligheidsmaatregelen. De achterliggende factoren bij het ongeval in Stavoren zijn niet uniek, stelt de raad. Een aantal van de gesignaleerde veiligheidsrisico’s doet zich ook voor bij andere overbrengingsritten met zelfstandig rijdende onderhoudsmachines, aldus de raad, die dit wijt aan de wijze waarop de betrokken bedrijven omgaan met de vervoersbewegingen van deze onderhoudsmachines. Ze worden beschouwd als ‘gewone’ treinritten waarvoor geen extra beveiligingsmaatregelen nodig zijn, terwijl er wel degelijk sprake kan zijn van andere risico’s of combinaties van risico’s.

ProRail heeft aangegeven zich niet verantwoordelijk te achten voor de operationele

veiligheidsrisico’s bij de bewuste ritten van onderhoudsmachines. De Onderzoeksraad is echter van oordeel dat ProRail als opdrachtgever van de onderhoudswerkzaamheden ook verantwoordelijkheid heeft voor de beheersing van de veiligheidsrisico’s bij de aan- en afvoer van het onderhoudsmaterieel

De volledige tekst van het rapport (www.onderzoeksraad.nl).

Het volledige onderzoeksrapport

 
Auteur: Margriet Verhoog